Definición
La sedación paliativa se define como la disminución farmacológica deliberada del estado de consciencia, con el objetivo de aliviar los síntomas que son inaceptablemente angustiosos para el paciente además de resistentes a las intervenciones óptimas de cuidados paliativos.
Al considerar las peticiones del paciente sobre sedación paliativa, los médicos necesitan identificar cualquier sesgo personal que podría afectar de manera adversa su capacidad de responder de manera eficaz a tales solicitudes.
Puntos para ser considerados
- No hay pruebas de que la sedación paliativa acorte la esperanza de vida cuando se administra en los últimos días de vida.
- El objetivo de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento resistente al tratamiento.
- Los argumentos sobre la sedación paliativa pueden conducir a introspecciones sobre cómo cuidar mejor a un moribundo. Por ejemplo, las peticiones de sedación paliativa puede aumentar las oportunidades de entender las implicaciones de los síntomas de la persona que sufre y alentar al médico para que pruebe otras intervenciones para aliviar los síntomas.
- Cuando se enfrentan con una solicitud de paliación sedativa, los profesionales de la salud tienen que tomar en cuentas sus propios sesgos culturales y religiosos y reflejar los compromisos que como médicos, acuerdan con el moribundo.
¿Es apropiada la sedación paliativa?
Las siguientes preguntas sirven para organizar las conversaciones de si es apropiada la sedación paliativa dentro del equipo médico y entre médicos, pacientes y familiares:
- ¿Cuáles son las indicaciones para la sedación paliativa?
- ¿Recibió el paciente cuidados paliativos óptimos con insuficiente sedación paliativa?
- ¿Cuál es el estado de consciencia que se espera?
- ¿Se mantendrá la sedación paliativa de manera continua hasta el fallecimiento o se ajustará para revaluar el sufrimiento del paciente?
- ¿Cuáles son los planes para descontinuar o mantener la hidratación, nutrición u otros tratamientos potencialmente vitales (TPV)?
Indicaciones para la sedación paliativa
Las dos indicaciones más amplias para la sedación paliativa son los síntomas físicos resistentes al tratamiento y las aflicciones existenciales o de angustia psicológica resistentes al tratamiento.
Un estudio retrospectivo en el MD Anderson Cancer Center en Houston contó con la participación de 1207 pacientes que fueron admitidos a la unidad de cuidados paliativos. Se usó la sedación paliativa en 15 % de las admisiones.
Las indicaciones más comunes fueron delirium (82 %) y disnea (6 %). El uso de sedación paliativa para los síntomas psicológicos o existenciales resistentes es sumamente polémico.
En una encuesta para determinar las actitudes y experiencias de más de 1000 médicos estadounidenses sobre la sedación intencional para inducir inconsciencia hasta la muerte, reveló que 68 % de los que respondieron se opusieron a la sedación por aflicción existencial.
Es de notar, que solo 10 % de los médicos que respondieron habían prescrito sedación paliativa en los 12 meses precedentes. Una encuesta previa llevada a cabo por el mismo grupo de investigación informa que sólo 18 % de los médicos encuestados presentaron objeción al «sedar hasta la inconsciencia a los moribundos» sin una indicación específica.
Una de las presuntas objeciones o preocupaciones relacionadas con la sedación paliativa para la aflicción psicológica o existencial resistente al tratamiento es el de una depresión no reconocida pero que presuntamente tenga remedio.
Objeciones o preocupaciones
1) Si el principio de efecto doble, la fundamentación ética del uso de sedación paliativa para la aflicción física resistente al tratamiento, es una justificación adecuada.
2) Las expectativas culturales sobre el sufrimiento psicológico o existencial en la EFV. El principio de efecto doble se basa en el concepto de proporcionalidad.
Indica que el efecto esperado de la sedación paliativa (alivio del sufrimiento) podría justificar las consecuencias inevitables e involuntarias (reducción de la esperanza de vida o pérdida de la capacidad de interactuar con sus seres queridos) si el resultado (positivo) esperado tiene un valor mayor que el resultado (negativo) involuntario.
Por tanto, en los casos de sedación paliativa para la aflicción psicológica o existencial resistente al tratamiento, la percepción de que la sedación paliativa no se justifica, podría reflejar la devaluación de la aflicción relacionada con dicho sufrimiento o que no se han explorado suficientemente otros medios con menos consecuencias negativas.
Grado de sedación previsto
Otra decisión es si el grado de sedación intencional es para provocar un estado de inconsciencia o un grado relacionado con el alivio de la aflicción que se le atribuye a los síntomas físicos y psicológicos.
En una encuesta a médicos estadounidenses, dos tercios de los entrevistados sentían que el grado de inconsciencia era una consecuencia involuntaria y aceptable de la paliación sedativa, pero que la inconsciencia provocada era inaceptable.
Este resultado se puede relacionar con el sentido de proporcionalidad. Un estudio cualitativo con 54 médicos que habían administrado sedación paliativa indicó que los médicos que estuvieron más preocupados con asegurarse de aliviar el sufrimiento, estaban más dispuestos a administrar sedación paliativa hasta provocar un estado de inconsciencia.
Los médicos que escogieron una sedación ligera, se guiaron más por su evaluación de la condición del paciente.
Duración prevista de la sedación
Si el médico anticipa que un síntoma angustiante mejorará con el tiempo, el médico debe comunicarle al paciente cualquier recomendación sobre la reducción deliberada en la profundidad de la sedación para evaluar la persistencia de los síntomas.
En datos publicados citados con anterioridad, la sedación paliativa por el delirium o la disnea era reversible en 23 % de los pacientes admitidos en una unidad de cuidados paliativos.
Por otro lado, las disminuciones deliberadas de la profundidad de la sedación pueden ser apropiadas si se desea mantener la comunicación con los seres queridos.
Función de posibles TPV durante la sedación paliativa
La intención de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento; no es acortar la vida.
La decisión de descontinuar o mantener tratamientos como la hidratación o nutrición artificial requiere una revisión de los objetivos de cuidado del paciente y el potencial de perjuicio o beneficio.
En general, la ausencia de pruebas que justifiquen los beneficios parece justificar las recomendaciones de obviar los TPV en el contexto de la sedación paliativa.
Por otro lado, abre las puertas de la comunicación y un grado de concientización respetuoso y sensible a las preferencias del paciente que son importantes mantener durante el proceso de muerte, de tal forma que el médico no debe exagerar el riesgo potencial de la hidratación y la nutrición. Hay consenso sobre el hecho de que las decisiones sobre los TPV son distintas de la decisión de administrar sedación paliativa.
Información del autor
- “Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud. Instituto Nacional del Cáncer «
- https://www.cancer.gov/espanol/cancer/cancer-avanzado/cuidadores/planificacion/etapa-final-pro-pdq
- https://pxhere.com
Última actualización: [18/06/2019]