Decúbito prono en pacientes obesos

Pasos primordiales

Antes de realizar el procedimiento para posicionar al paciente en decúbito prono es imprescindible tener en cuenta estos 12 pasos: 

1. Descartar contraindicaciones.
2. Evaluar la vía aérea.
3. Establecer que la alimentación enteral sea posible.
4. Seleccionar la cama y reunir al personal.
5. Realizar una pausa de seguridad.
6. Obtener suministros.
7. Preparar al paciente.
8. Procedimiento de pronación.
9. Colocar almohadas.
10. Posición de las extremidades para girar.
11. Cubrir al paciente con ropa de cama.
12. Registrar.

1.Descartar contraindicaciones

Identificar las indicaciones y objetivos para hablar con el médico y revisar cualquier contraindicación o contraindicación relativa, (revisar con los servicios de consultoría si corresponde); incluyendo:

1. Presión intracraneal elevada (revisar con neurocirugía antes de pronar).
2. Hemoptisis masiva (que requiere intervención).
3. Traqueotomía o cirugía traqueal.
4. Trauma facial severo.
5. Traumatismo o lesión ocular.
6. Columna Cervical inestable.
7. Inserción de un nuevo marcapasos (en 2 días).
8. Embarazo.
9. Tubo torácico anterior con fuga de aire.
10. ECMO².
11. Abdomen abierto / cirugía abdominal reciente.

Las decisiones de pronar a un paciente deben tomarse caso por caso. Enfermeria debe ser consciente de las situaciones en las que la pronación puede estar contraindicada y asegurarse de que se tomen en consideración estas cuestiones.

Otros servicios involucrados en el cuidado del paciente (por ejemplo, neurocirugía o cirugía torácica) deben incluirse en la toma de decisiones cuando existan contraindicaciones potenciales.

Si se toma la decisión de estar en decúbito prono en el contexto de una posible contraindicación, se requiere documentación clínica por parte del médico.

2.Evaluar la vía aérea

Antes de la pronación, se deberá reevaluar:

1. Revisar fijación de tubo endotraqueal-traqueotomía, proteger comisuras labiales y comprobar presión del neumotaponamiento (25-30 mmHg)
2. Evaluar sedación, analgesia y relajación muscular ajustando según necesidades.
3. Pre-oxigenar al paciente durante 10 minutos con FiO2 de 1.

Después de la maniobra de pronación, se deberá reevaluar:

1. Distancia del tubo endotraqueal.
2. Fuga del manguito.
3. Puntos de presión alrededor de tubo endotraqueal y dispositivo de seguridad.
4. Comprobar si hay torceduras en los tubos.
5. Sonidos respiratorios, parámetros del ventilador.
6. Equipo de elevación para ayudar al medico a establecer la permeabilidad de las vías respiratorias.
7. Colocar los hombros y el pecho por encima de la cabeza del paciente ayuda a mantener abiertas las vías respiratorias.
8. Es muy eficaz mover al paciente a la parte superior de la cama con los hombros en el borde del colchón y la cabeza extendiéndose más allá del colchón.(En la mesa auxiliar). Ver figura 2 y 3.
9. Colocar la mesa de noche más baja que el colchón mientras la cabeza del paciente está apoyada.
10. Situar dos almohadas en la mesita de noche y ajustar el nivel para que la cabeza del paciente esté relajada. Los hombros y los codos se pueden flexionar suavemente en esta posición y llevarlos hacia arriba a cada lado de la cabeza del paciente.
11. Una vez que la posición de la cama / mesa esté optimizada, asegurar la mesa a la cama para evitar el movimiento.
12. Recordar que para una optima pronación se utilizará una mesa auxiliar en la cabecera de la cama, previamente quitando el respaldo superior de dicha cama, y a continuación del colchón; y aquí irá apoyada la cabeza del paciente.
13. Todos los pacientes deben tener la cabeza reposicionada. Por lo general, esto se puede manejar girando de un lado a otro. Ver figura 2 y 3.
14. Si el paciente tiene una línea central, evitar posiciones en las que el paciente esté acostado sobre el catéter. En estos casos, se puede alternar el giro lateral (con el catéter hacia arriba) con la cara hacia abajo.
15. Al poner al paciente en pronación se debe ubicar un soporte de espuma para la cabeza. Ver figura 1.

3.Alimentación

1. Antes de la pronación, se debe insertar una sonda de alimentación al intestino delgado a menos que la alimentación enteral esté contraindicada o se requiera la pronación con urgencia. 
2. Si la alimentación enteral estuviera contraindicada, ver la posibilidad de alimentación parenteral con un médico / dietista.
3. Si es necesaria la pronación con urgencia, se debe iniciar la alimentación cuando el paciente esté en decúbito supino.
4. Mantener Trendelenburg invertido mientras el paciente se encuentre en decúbito prono si es posible. Si no se puede mantener el trendelenburg inverso, insertar un tubo de drenaje gástrico.
5. El drenaje gástrico puede verse afectado en decúbito prono, sobre todo si no se puede mantener el Trendelenburg inverso.
6. Las secreciones gástricas se producen de forma continua. Si un paciente está boca abajo y acostado (o con la cabeza hacia abajo), existe un mayor riesgo de aspiración.
7. La nutrición es importante para la recuperación de un paciente críticamente enfermo. La alimentación del intestino delgado puede promover una mejor tolerancia a la alimentación.

4.Seleccionar la cama y reunir al personal   

1. Retirar la cabecera de la cama y asegurarse que una mesita de noche pueda caber en la parte superior de la cama. Ver figura 4.
2. Se requerirá un mínimo de 5 miembros del personal (o más) para posicionar a un paciente en decúbito prono ventilado. (Medico en la cabecera de la cama, 2 enfermeras a cada lado de la cama).
3. Es posible que se requiera personal adicional si el paciente es muy grande o tiene muchas vías y tubos complejos.
4. Deberá estar presente un médico que asuma la responsabilidad de las vías respiratorias.
5. Durante el giro, la persona responsable de la vía aérea proporcionara al equipo la dirección con respecto a cuándo girar («en mi cuenta: giramos después de 3»).
6. Evaluar dispositivos vasculares, líneas y asesorar al equipo de cambio alrededor de la seguridad de la línea
7. Al girar al paciente se deberá tener todas las precauciones para proteger su columna y articulaciones.
8. Asegurarse que el medico terapista sea experto en intubación antes de girar.
9. Los pacientes con SDRA¹ grave están profundamente sedados y a menudo paralizados durante la pronación.
10. La parálisis aumenta el riesgo de lesión de las articulaciones, las extremidades y los nervios debido a la estabilidad neuromuscular alterada.
11. Los pacientes que toman bloqueadores neuromusculares deben ser tratados como un paciente con lesión de la médula espinal y necesitan personal suficiente para mantener la alineación adecuada de la columna y las extremidades. NO permitir que el cuello se extienda hacia atrás durante el reposicionamiento, ya que esto puede causar lesiones en la columna o pérdida de las vías respiratorias.
12. Intentar girar con un número insuficiente de personal aumentara el riesgo de daños al paciente y al personal.
13. La pérdida de las vías respiratorias en un paciente con SDRA grave es potencialmente mortal. Deberá estar disponible un médico que pueda reintubar si es necesario.

5.Pausa de seguridad

Con el equipo reunido, revisar los pasos del procedimiento para asegurarse de que todos conozcan el plan.

Revisar la respuesta de emergencia y asegurarse que el personal y el equipo adecuado estén disponibles antes de girar, incluidos:

1. Extubación accidental (equipo de reintubación disponible, bolsa-mascarilla).
2. Plan de supinación rápida en caso de paro cardíaco.
3. Pérdida accidental de otras vías y tubos (p. Ej., Vías venosas centrales, arteriales o de diálisis, tubos torácicos).

6.Obtener suministros

1. Obtener suficiente suministro de almohadas (4-6) y protectores nerviosos.
2. Conseguir una mesa superior y un soporte de espuma para la cabeza (no abrirlo a menos que se decida usarlo para posicionarlo).
3. Se podrá mover al paciente de modo que los hombros queden al borde de la cama con la cabeza extendida más allá de la cabecera de la cama. (En la mesa).
4. Los brazos se pueden adelantar en una posición relajada con el pecho elevado sobre una almohada y el colchón más alto que la mesa.
5. Las almohadas colocadas sobre la mesa se podrán usar para apoyar la cabeza de lado a lado; es decir; para posicionarla de lado a lado. 
6. La mesa deberá asegurarse al marco de la cama para evitar movimiento. 
7. Es recomendable usar almohadas para ayudar a levantar el pecho y la pelvis de la cama. Esto reduce los puntos de presión y las presiones abdominales.
8. La reducción de la presión abdominal puede mejorar la ventilación.

7.Preparar al paciente

1. Girar al paciente hacia un lado y aplicar los electrodos de ECG a la espalda del paciente. Cuando se finalice, retirar todos los electrodos del pecho.
2. Examinar el tórax del paciente para identificar áreas vulnerables a la presión (por Ej., Líneas subclavia o yugular). Buscar estrategias para aliviar la presión sobre estos puntos.
3. Volver a colocar todas las vías y tubos que se encuentren por encima de la cintura del paciente en línea recta hacia la cabecera de la cama.
4. Acomodar nuevamente todas las vías y tubos que se encuentren debajo de la cintura (por Ej., Sonda vesical, líneas femorales, sistemas de drenaje fecal y tubos torácicos) hacia el pie de la cama.
5. Evaluar la sujeción del tubo endotraqueal e identificar la marca de la distancia del tubo antes de girar.
6. Los electrodos de ECG, los tubos torácicos y los catéteres venosos centrales pueden provocar una rotura importante de la piel si el paciente se acuesta sobre ellos.
7. Colocar todas las vías de infusiones y tubos en una línea hacia arriba y hacia abajo desde el paciente facilitara el giro. Esta maniobra también evitara que las vías se enreden o queden atrapadas debajo del paciente (donde provocan la rotura de la piel).
8. Con vías y tubos dirigidos hacia arriba y hacia abajo, el paciente puede girarse libremente de una manera similar a los principios de un asador.

8.Procedimiento de pronación

1. Se acomodara al paciente entre las sabanas haciendo como un sándwich. Ver figura 5.
2. A lo largo de ambos lados del paciente, enrollar firmemente las sábanas como un rollo de gelatina apretado para colocar al paciente firmemente entre las sábanas.
3. Colocar al paciente entre las sábanas; esto ayudara a mantener la alineación y proteger las extremidades durante el giro.
4. El enfoque del «rollo de gelatina» ayuda a facilitar el giro mientras se mantiene al paciente seguro.
5. El paciente se girará hacia el lado del respirador/ventilador. Esto proporcionara la mayor «holgura» para el tubo del ventilador.
6. El medico que estara en la cabecera sera el responsable de determinar cuándo girar.
7. Antes de girar, revisar las expectativas sobre cuándo hacerlo (por ejemplo, «giraremos cuando diga 3 en una cuenta de 1, 2, 3»).
8. Completar la pronación.
9. La velocidad de la pronación estará determinada por la ubicación de las vías respiratorias y las vías o lineas; ya que tienen prioridad.

9.Colocar almohadas

1. Con el paciente en posición supina, colocar una o dos almohadas en la parte superior del pecho. Esto asegurará que el pecho y los hombros estén elevados de la cama. La elevación del tórax es fundamental para el mantenimiento de las vías respiratorias. Ver figura 6.
2. Colocar otra almohada horizontalmente sobre la cresta ilíaca y una tercera sobre la parte superior de los muslos. Colocar una almohada más fina sobre las espinillas.
3. Si el paciente tiene una línea femoral, colocar almohadas alrededor del dispositivo para asegurarse de que la línea femoral esté protegida de la presión.

10.Posición de las extremidades para girar

1. Ubicar al paciente en decúbito prono y supino con la cara mirando en la dirección del ventilador.
2. Colocar los brazos a lo largo del costado del cuerpo con los dedos apuntando hacia los dedos de los pies.
3. Mantener los brazos lo más cerca posible del cuerpo.
4. Mientras el paciente este en decúbito supino, cruzar los pies por los tobillos colocando el pie opuesto al ventilador en la parte superior.

11.Cubrir al paciente con ropa de cama

1. Colocar dos sábanas elevadoras sobre el pecho y la sección media del paciente.
2. Cubrir el levantador y todo el paciente con una sábana. La sábana deberá cubrir desde la cabeza hasta los pies de la cama. Ver figura 7.
3. Doblar la sección de la sábana que está por encima de los hombros para que la cabeza del paciente no quede cubierta.
4. La ropa de arriba se convertirá en la nueva ropa de abajo después del pronado. Esta ropa facilitará el giro y se hará la cama en el mismo paso.
5. La cabeza deberá estar descubierta para observar la vía aérea.
6. Cuando la cama está completamente abierta, la sábana debe extenderse hasta la cabecera y los pies de la cama para que sirva como sábana bajera.

12.Registrar documentación

1. Documentar la respuesta a los giros, las estrategias de alivio de presión y cualquier hallazgo de evaluación.
2. Registrar cada reposicionamiento en el diagrama de flujo.
3. Inspeccionar la piel con cuidado y colocar un relleno para proteger los dispositivos invasivos.
4. Escribir el report con todo el procedimiento realizado; nombre completo, firma, matricula, fecha y hora.

Recomendaciones importantes

La colocación óptima en decúbito prono incluirá:

• Evaluación continua y alivio de presión de dispositivos y tubos vasculares.
• Paciente no acostado sobre tubos o dispositivos.
• Sin electrodos de ECG en el pecho.
• No hay derivaciones de EEG en el lado dependiente de la cabeza.
• Ojos húmedos y párpados cerrados en todo momento.
• Alivio de presión para rodillas. Las almohadillas de gel en forma de rosquilla se pueden colocar debajo de cada rótula.
• Los pies deberán mantenerse en dorsiflexión (tobillo a 90 grados, sin apuntar hacia abajo). Ver figura 8.
• La dorsiflexión se puede mantener colocando un rollo de gel debajo de la espinilla inferior para levantar los tobillos de la cama.
• Para mujeres con senos grandes, colocar las mamas lateralmente para reducir la presión sobre los pezones / tejidos mamarios.
• Los genitales masculinos deberán colgar libremente; el rollo ilíaco ayudara a elevar la pelvis.
• Foley colocado entre las piernas del paciente.
• El hombro deberá estar relajado y «caído» por debajo del pecho», evitar las posiciones de «encogimiento de hombros», ya que esto puede provocar una lesión del plexo braquial / hombro congelado.
• Posiciones alternas de brazos: dejar caer el brazo debajo de la superficie de la cama (por ejemplo, en la mesita de noche acolchada) esto puede ayudar a relajar el hombro; generalmente se realizara con un brazo a la vez).
• Se podrá probar la posición de crol de un nadador (un brazo por encima de la cabeza y el brazo opuesto al costado).
• Proteger contra la lesión del nervio cubital con protectores nerviosos o almohadillas de gel; reposicionar frecuentemente.
• Trendelenburg inverso.
• Se debe poder deslizar una mano debajo del abdomen del paciente (puede ser difícil si es muy obeso).
• Durante la pronación, los puntos de presión deberán movilizarse girando la cabeza, inclinando, ajustando las extremidades, etc. cada dos horas.
• Aunque no se ha estudiado en ensayos clínicos, los pacientes que están en lecho de rotación podrían beneficiarse de una rotación muy suave de 10 grados como estrategia para aliviar la presión. Si se dispone de un lecho rotatorio, esta estrategia puede explorarse y evaluarse para cada paciente.

Decúbito prono de pacientes obesos

Procedimiento

1. El paciente está acostado, bajo sedación profunda y analgesia. Un medico está a la cabeza del paciente para asegurar el acceso a las vías respiratorias, tres enfermeros están a la derecha, dos a la izquierda y uno estará en movimiento para donde mas se necesite.
2. Se comprueba el monitor. Luego, primero se gira al paciente sobre el lado izquierdo.
3. A continuación, se traslada al paciente al otro lado de la cama.
4. Se gira al paciente.
5. Se colocan soportes en la parte superior del pecho y la pelvis para evitar la compresión abdominal.
6. Finalmente, se revisan los puntos de compresión y se gira la cabeza cada 2 h. La cama se coloca en una posición de Trendelenburg inversa.

Abreviaturas

1. 1.SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.
2. 2.ECMO: son las siglas en inglés para la «oxigenación por membrana extracorpórea». Máquina que hace circular la sangre por un pulmón artificial y la lleva de regreso al torrente circulatorio.

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Información del Autor

1. Plazas Lorena, Enfermera. Trabajo propio Blog Enfermeria Buenos Aires.

Fuentes bibliográficas

1. Claude Guérin, MD, et al. (2013). Posición prona en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave . New Engl J Med; 368: 2159-2168, DOI: 10.1056 / NEJMoa1214103.
2. Hospital William Harvey, Ashford Kent, Reino Unido. Proning. Video. https://www.youtube.com/watch?v=Hd5o4ldp3c0
3. De Jong, A., Verzilli, D. y Jaber, S. ARDS en pacientes obesos: especificidades y manejo. Crit Care 23, 74 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2374-0

Última actualización: 19/03/2022